A benzodiazepin-függőség és megbirkózás a függőséggel

A szorongáscsökkentők és altatók, mint megannyi emberi vívmány, az ember ellen fordult. Milliók és milliók szedik ezeket a szereket problémáik megoldása helyett. Ezek a problémák gyakran megoldhatóak lennének pszichoterápiával, szociális segítséggel. A gond azonban az, hogy a gyógyszeripar által szponzorált pszichiátria gyakorlatilag kiszorította az egészségügyből a pszichoterápiát (TB alapon szinte már nem is érhető el), megnövelve ezzel hatalmát és nem utolsó sorban a gyógyszerforgalmat. A szorongáscsökkentők és nyugtatók semmit nem gyógyítanak meg, csupán kitolják – sokszor örökre – a valódi problémák megoldását, ami a problémák eszkalálódását, krónikussá válását eredményezik, és a gyógyszerfüggés és a mellékhatások kialakulásával újabb, gyakran leküzdhetetlen problémák alakulnak ki.

Megvonási szindróma

Már bőségesen bizonyított, hogy létezik benzodiazepin megvonási szindróma [2-4,29,30]. A tünetegyüttes lehet enyhe és rövid ideig tartó, vagy súlyos és esetenként elhúzódó [31]. A tünetek közé tartoznak olyanok, amelyek a szorongásos kórképek általános velejárói, a benzodiazepin megvonásnak ugyanakkor létezik néhány sajátságos tünete is (3. táblázat).

3. táblázat. Bizonyos általános benzodiazepin megvonási tünetek

* Általában csak nagy dózisú benzodiazepinek hirtelen megvonásakor

A súlyosság gyakran a hosszan tartó vagy nagy dózisú használattal, vagy a rövid hatástartamú benzodiazepinek szedésével, illetve bizonyos személyiségtípusokkal, valamint a szorongásra / neurózisra hajló személyiséggel függ össze [32,33]. A megvonási tünetek előfordulási gyakorisága, amelyről a különböző vizsgálatokban beszámoltak, 30 és 100 százalék között váltakozik. Ugyanakkor a “hosszú távú” felhasználók akár 50 százaléka is megtagadja a részvételt, vagy kiesik a megvonási tüneteket tanulmányozó vizsgálatokból. [4,34,35]. A beteg részéről a megvonási tünetek elkerülésére való törekvés meghosszabbítja a benzodiazepin használatot, amely gyakran évekig is elhúzódik, amikorra már a kiindulási ok, amiért a gyógyszert eredetileg felírták, már régen nem aktuális. Számos “hosszú távú” felhasználó tudatában van annak, hogy a gyógyszer már nem hatékony, vagy káros mellékhatási vannak, meg is kísérli a leállást, ám az elvonási tünetek megjelenése miatt ez a próbálkozás rendszerint eredménytelen marad[13].

A tolerancia és a megvonás mechanizmusa

A benzodiazepinekhez való tolerancia és a megvonási tünetek mögött húzódó farmakológiai mechanizmusok összetettek és még mindig nem egészen tisztázottak. Az agyban a hírvivő molekulák és a gyógyszermolekulák receptorokhoz kötődnek. Amikor valaki tartósan benzókat szed, akkor az un. gátló idegsejtek hatását fokozza a gyógyszer, aminek hatására az izgalmi (aktivitásért) felelős idegsejtek működése gátolt. Az agy azonban ennek hatására megváltoztatja működését, és az izgalmi (szorongásos) hatásért felelős idegsejtek működése fokozódik, a gátló hatású idegsejteké pedig csökken. Ezért kell egyre több benzót szedni, hogy az agyi alkalmazkodási folyamatokat ellensúlyozni lehessen. A hirtelen benzó elhagyás vagy megvonás (amikor valaki úgy dönt, nem szedi többet, vagy elfogy a gyógyszer, vagy felkészületlen orvosa vonja el hirtelen a szert) a beteget hirtelen szembesíti megváltozott agyműködésének következményeivel, vagyis pl. az izgalmi hatások, mint valami áttört gát esetén a víz, elárasztják az agyat, görcsöket, epilepsziát, intenzív szorongást okozva. A lassú, fokozatos elhagyás során a különböző receptorokban bekövetkezett változások helyenként csak lassanként és az egyes receptorokban eltérő mértékben “visszafordíthatóak”, ami magyarázhatja az egyéni elvonási tünetek keletkezésének és jelenlétének eltérő időtartamát és a benzodiazepin elvonás estenkénti elhúzódó jellegét [31].

A benzodiazepin függőség diagnózisa

A benzodiazepin függőség legfontosabb jelei: az elvonási tünetek megjelenése a dózis csökkentésénél, illetve a teljes elhagyás megkísérlésénél. A folyamatos benzodiazepin használóknál gyakran következtethetünk függőségre a hosszú távú használat “szenvedéstörténetéből”, a receptfelíratások rendszerességéből, az adagolás
eszkalációjából, a sikertelen kísérletből, hogy csökkentsék, vagy abbahagyják a szerhasználatot, valamint a szorongás magas szintjéből [39, 40, 41,42, 43]. Krónikus benzodiazepin felhasználóknál valószínű, hogy korábban már kábítószer- vagy alkoholfüggőségben is érintettek voltak. [44]. Ugyanígy elmondható, hogy azon krónikus benzodiazepin felhasználók, akik korábban kábítószer- vagy alkoholfüggőségben is érintettek voltak, nagy valószínűséggel függővé fognak válni. [44]. Sajnos a benzodiazepinek hosszú távra történő felírása napjainkban is folytatódó gyakorlat [45] és ez fenntart számos “átfedést” a benzodiazepint használó csoportok között.

IRODALOM:

1. 1. 1. **Ashton H. Benzodiazepine dependence. In: Haddad P, Dursun S, Deakin B, editors. Adverse syndromes and psychiatric drugs. Oxford: Oxford University Press; 2004. pp. 239-260.
      2. Hallstrom C, Lader MH. Benzodiazepine withdrawal phenomena. Int Pharmacopsychiatry 1981; 16:235-244.
      3. Petursson H, Lader MH. Benzodiazepine dependence. Br J Addict 1984; 76:133-145.
      4. Tyrer P, Rutherford D, Higgitt T. Benzodiazepine withdrawal symptoms and propranolol. Lancet 1981; 1:520-522.
      5. Committee on Safety of Medicines. Benzodiazepines, dependence and withdrawal symptoms. Current Problems 21; 1988.
      6. Royal College of Psychiatrists. Benzodiazepines and dependence: a college statement. Bull R Coll Psychiatrists 1988; 12:107-108.
      7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). Washington, DC: APA; 1994.
      8. Curran HV, Collins R, Fletcher S, et al. Older adults and withdrawal from benzodiazepine hypnotics in general practice: effects on cognitive function, sleep, mood and quality of life. Psychosom Med 2003; 33:1223-1237.
      9. **Heather N, Bowie A, Ashton H, et al. Randomised controlled trial of two brief interventions against long-term benzodiazepine use: outcome of intervention. Addict Res Theory 2004; 12:141-154.
      10. *Holbrook AM. Treating insomnia [editorial]. BMJ 2004; 329:1198-1199.  Editorial discussing the increasing use of hypnotic drugs despite little evidence of clinical benefit. Hypnotics described as examples of ‘iatrogenesis imperfecta’.
      11. **Morin CM, Belanger L, Bastien C, Vallieres A. Long-term outcome after discontinuation of benzodiazepines for insomnia: a survival analysis of relapse. Behav Res Ther 2005; 43:1-14.
      12. *Poyares D, Guilleminault C, Ohayon C, Tufik S. Chronic benzodiazepine usage and withdrawal in insomnia patients. J Psychiatr Res 2004; 38:327-334.
      13. Ashton H. Benzodiazepine withdrawal: outcome in 50 patients. Br J Addict 1987; 83:665-671.
      14. Hollister LE, Muller-Oerlinghausen B, Rickels K, et al. Clinical uses of benzodiazepines. J Clin Psychopharmacol 1993; 13(Suppl 1):1S-169S.
      15. Schweizer E, Rickels K, Weiss S, Zavodnick S. Maintenance drug treatment of panic disorder. I: Results of a prospective, placebo-controlled comparison of alprazolam and imipramine. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:51-60.
      16. Griffiths RR, Weerts EM. Benzodiazepine self-administration in humans and laboratory animals: implications for problems of long-term use and abuse. Psychopharmacology 1997; 134:1-37.
      17. Brodie MJ. Established anticonvulsants and treatment of refractory epilepsy. BMJ 1998; 336:350-354.
      18. Barker MJ, Greenwood KM, Jackson M, Crowe SF. Cognitive effects of long-term benzodiazepine use: a meta-analysis. CNS Drugs 2004; 18: 37-48.
      19. Lader M. Benzos and memory loss: more than just ‘old age’. Prescriber 1992; 3:13.
      20. **Barker MJ, Greenwood KM, Jackson M, Crowe SF. Persistence of cognitive effects after withdrawal from long-term benzodiazepine use: a meta-analysis. Arch Clin Neuropsychol 2004; 19:437-454.
      21. Gray SL, Penninx BW, Blough DK, et al. Benzodiazepine use and physical performance in community dwelling older women. J Am Geratr Soc 2003; 51:1563-1570.
      22. Panneman MJ, Goettsch WG, Kramarz P, Herings RM. The costs of benzodiazepine- associated hospital-treated fall injuries in the EU: a Pharmo study. Drugs Aging 2003; 20:833-839.
      23. *Wagner AK, Zhang F, Soumerai SB, et al. Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly: who is at greatest risk? Arch Intern Med 2004; 164:1567-1572.
      24. *Walsh JM, Flegel R, Cangianelli LA, et al. Epidemiology of alcohol and other drug use among motor vehicle crash victims admitted to a trauma center. Traffic Inj Prev 2004; 5:254-260.
      25. *Movig KL, Mathijssen MP, Nagel PH, et al. Psychoactive substance use and the risk of motor vehicle accidents. Accid Anal Prev 2004; 36:631-636.
          Study of vehicle accidents requiring hospitalization in the Netherlands, showing that single use of benzodiazepines as well as combinations with alcohol and other drugs increases the risks.
      26. **Madhusoodanan S, Bogunovic OJ. Safety of benzodiazepines in the geriatric population. Expert Opin Drug Safety 2004; 3:485-493.
          A comprehensive description of the special risks of benzodiazepines in the elderly, with description of age-related pharmacokinetic and pharmacodynamic factors.
      27. Stenhouse G, Grieve JH. Drug-related deaths in Grampian, Scotland. Scott Med J 2003; 48:111-113.
      28. *Isbister GK, O’Regan L, Sibbritt D, Whyte IM. Alprazolam is relatively more toxic than other benzodiazepines in overdose. Br J Clin Pharmacol 2004; 58:88-95.
      29. Tyrer P, Owen R, Dawling S. Gradual withdrawal of diazepam after long-term therapy. Lancet 1983; 1:1402-1406.
      30. Owen RT, Tyrer P. Benzodiazepine dependence: a review of the evidence. Drugs 1983; 25:385-398.
      31. Ashton H. Protracted withdrawal from benzodiazepines: the post-withdrawal syndrome. Psychiatr Ann 1995; 25:158-165.
      32. Murphy SM, Tyrer P. The essence of benzodiazepine dependence. In: Lader M, editor. The psychopharmacology of addiction. Oxford: Oxford University Press; 1991. pp. 157-167.
      33. O’Connor KP, Marchand A, Belanger L, et al. Psychological distress and adaptational problems associated with benzodiazepine withdrawal and outcome: a replication. Addict Behav 2004; 2:583-593.
      34. Zitman FG, Couvee JE. Chronic benzodiazepine use in general practice patients with depression: an evaluation of controlled treatment and taperoff. Br J Psychiatry 2001; 178:317-324.
      35. Baillargeon L, Landreville P, Verreault R, et al. Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural therapy combined with gradual tapering: a randomized trial. CMAJ 2003; 169:1015-1020.
      36. Bateson AN. Basic pharmacologic mechanisms involved in benzodiazepine tolerance and withdrawal. Curr Pharmaceut Des 2002; 8:5-21.
      37. Allison C, Pratt JA. Neuroadaptive processes in GABAergic and glutamatergic systems in benzodiazepine dependence. Pharmacol Ther 2003; 98:171- 195.
      38. *Huopaniemi L, Keist R, Randolph A, et al. Diazepam-induced adaptive plasticity revealed by alpha1 GABAA receptor-specific expression profiling. J Neurochem 2004; 88:1059-1067.
      39. *What’s wrong with prescribing hypnotics? Drug Ther Bull 2005; 42:89-93.
      40. *Voyer P, McCubbin M, Cohen D, et al. Unconventional indicators of drug dependence among elderly long-term users of benzodiazepines. Issues Ment Health Nurs 2004; 25:603-628.
      41. Morin CM, Belanger L, Bernier F. Correlates of benzodiazepine use in individuals with insomnia. Sleep Med 2004; 5:457-462.
      42. **Kan CC, Hilberink SR, Breteler MH. Determination of the main risk factors for benzodiazepine dependence using a multivariate and multidimensional approach. Compr Psychiatry 2004; 45:88-94.
      43. Neutel CI, Walop W, Patten SB. Can continuing benzodiazepine use be predicted? Can J Clin Pharmacol 2003; 10:202-206.
      44. Johansson BA, Berglund M, Hanson M, et al. Dependence on legal psychotropic drugs among alcoholics. Alcohol 2003; 38:613-618.
      45. *CMO’s Update 37. Benzodiazepines warning. Department of Health; January 2004. p. 4.
          Reminder to UK doctors that benzodiazepines should be used for 2-4 weeks only, but 30% of GP prescriptions were for 56 or more tablets.
      46. Ashton H, Golding JF. Tranquillisers: prevalence, predictors and possible consequences. Data from a large United Kingdom survey. Br J Addict 1989; 84:541-546.
      47. *Valenstein M, Taylor KK, Austin K, et al. Benzodiazepine use among depressed patients treated in mental health settings. Am J Psychiatry 2004; 161:654-661.
      48. *Clark RE, Xie H, Brunette MF. Benzodiazepine prescription practices and substance abuse in persons with severe mental illness. J Clin Psychiatry 2004; 65:151-155.
      49. Brunette MF, Noordsy DL, Xie H, Drake RE. Benzodiazepine use and abuse among patients with severe mental illness and co-occurring substance use disorders. Psychiatr Serv 2003; 54:1395-1401.
      50. *Zandstra SM, Van Rijswijk E, Rijnders CA, et al. Long-term benzodiazepine users in family practice: differences from short-term users in mental health, coping behaviour and psychological characteristics. Fam Pract 2004; 21:266-269.
      51. Ashton CH. Benzodiazepine abuse. In: Caan E, de Belleroche J, editors. Drink, drugs and dependence. London: Routledge; 2002. pp. 197-212.
      52. Seivewright N, Dougal W. Withdrawal symptoms from high dose benzodiazepines in polydrug users. Drug Alcohol Depend 1993; 32:15-23.
      53. Seivewright N. Theory and practice in managing benzodiazepine dependence and misuse. J Subst Misuse 1998; 3:170-177.
      54. *Grzybowski S. The black market in prescription drugs. Med Crime Punishment 2004; 364:28-29.
      55. Lader M. Avoiding long-term use of benzodiazepine drugs. Prescriber 1991; March:79-93.
      56. Ashton H. The treatment of benzodiazepine dependence. Addiction 1994; 89:1535-1541.
      57. Ashton CH. Benzodiazepines: how they work and how to withdraw; 2002. http://www.benzo.org.uk. [Accessed February 2005].
      58. *Lingford-Hughes AR, Welch S, Nutt DJ. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2004; 18:293-335.
      59. *British National Formulary. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 2004.
      60. Ashton H. How to wean patients off benzodiazepines. Pulse 2004; 64:50- 53.
      61. Ries RK, Roy-Biryne PP, Ward NG, et al. Carbamazepine treatment for benzodiazepine withdrawal. Am J Psychiatry 1989; 146:536-537.
      62. Schweizer E, Rickels K, Case WG, et al. Carbamazepine treatment in patients discontinuing long-term benzodiazepine therapy: effects on withdrawal severity and outcome. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:448-452.
      63. Tyrer P, Ferguson B, Hallstrom C, et al. A controlled trial of dothiepin and placebo in treating benzodiazepine withdrawal symptoms. Br J Psychiatry 1996; 168:457-461.
      64. Olajide D, Lader M. A comparative study of the efficacy of buspirone in relieving benzodiazepine withdrawal symptoms. J Clin Psychopharmacol 1987; 7:11-15.
      65. Ashton CH, Rawlins MD, Tyrer SP. A double-blind placebo-controlled study of buspirone in diazepam withdrawal in chronic benzodiazepine users. Br J Psychiatry 1990; 157:232-238.
      66. *Zullino DF, Khazaal Y, Hattenschwiler J, et al. Anticonvulsant drugs in the treatment of substance withdrawal. Drugs Today (Barc) 2004; 40:603-619.
      67. Gerra G, Zaimovic A, Giusti F, et al. Intravenous flumazenil versus oxazepam tapering in the treatment of benzodiazepine withdrawal: a randomized, placebo-controlled study. Addict Biol 2002; 7:385-395.
      68. Savic I, Widen L, Stone-Elander S. Feasibility of reversing benzodiazepine tolerance with flumazenil. Lancet 1991; 337:133-137.
      69. *Mercier-Guyon C, Chabannes JP, Saviuc P. The role of captodiamine in the withdrawal from long-term benzodiazepine treatment. Curr Med Res Opin 2004; 20:1347-1355.
      70. Crockford D, White WD, Campbell B. Gabapentin use in benzodiazepine dependence and detoxification [abstract]. Can J Psychiatry 2001; 46:287.
      71. Nemeroff CB. The role of GABA in the pathophysiology and treatment of anxiety disorders. Psychopharmacol Bull 2003; 37:136-146.
      72. *Basile AS, Lippa AS, Skolnick P. Anxioselective anxiolytics: can less be more? Eur J Pharmacol 2004; 500:441-451.
      73. *Bateson AN. The benzodiazepine site of the GABAA receptor: an old target with new potential? Sleep Med 2004; 5(Suppl 1):S9-S15. *
      74. Zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. National Institute for Clinical Excellence Technology Appraisal Guidance 77; 2004.
      75. Holton A, Tyrer P. Five year outcome of patients withdrawn from long-term treatment with diazepam. BMJ 1990; 300:1241-1242.
      76. Royal College of Psychiatrists. Benzodiazepines: risks, benefits and dependence: a re-evaluation. CR59; 2002.
      77. Allgulander C, Bandelow B, Hollander E, et al.WCA recommendations for the long-term treatment of generalized anxiety disorder. CNS Spectr 2003; 9(Suppl 1):53-61.
      78. Van Ameringan M, Allgulander C, Bandelow B, et al. WCA recommendations for the long-term treatment of social phobia. CNS Spectr 2003; 8(Suppl 1):40-52.
      79. Pollack MH, Allgulander C, Bandelow B, et al. WCA recommendations for the long-term treatment of panic disorder. CNS Spectr 2003; 8(Suppl 1): 17-30.
      80. *Jindal RD, Buysse DJ, Thase ME. Maintenance treatment of insomnia: what can we learn from the depression literature? Am J Psychiatry 2004; 161:19-24.